A cura del Dott. Stefano Casali
MIS - La Morte Improvvisa da Sport
La morte improvvisa di un atleta, soprattutto se di alto livello, viene accettata con molta difficoltà, ma al di la delle ipotesi e dei dibattiti rimane un fenomeno scientifico che va analizzato con attenzione e competenza.
Definizione
La morte improvvisa è definita dagli studiosi come un evento naturale che si verifica repentinamente, il decesso è cioè istantaneo e si verifica entro un'ora dall'inizio dei sintomi acuti. Tale evento deve inoltre avere le caratteristiche di imprevedibilità, cioè verificarsi in soggetti in apparente buona salute nei quali non vi fossero elementi tali da poterla presagire. La morte improvvisa da sport (MIS) deve avere un rapporto diretto (rapporto causa-effetto) con l'attività sportiva. Sono escluse quindi le morti da trauma, da fattori ambientali, che avvengono in atleti al di fuori dell'esercizio fisico e quelle che avvengono durante l'esercizio fisico, ma in soggetti già noti portatori di condizioni patologiche a rischio per tale evento.
Epidemiologia
Nella popolazione generale è poco frequente e lo è ancora di meno nella popolazione sportiva. La MIS non supera l'1-2% del numero globale di tutte le morti improvvise. (0.7-1/100.000 abitanti/anno). Il numero assoluto di decessi nelle varie discipline cambia nei diversi paesi a seconda degli sport più praticati. In Finlandia è maggiore nella corsa e nello sci di fondo, negli USA nel basket e nel football americano, in Sud Africa nel rugby e in Italia, naturalmente, nel calcio. La MIS è più frequente negli uomini (90%) e nei soggetti di età inferiore ai 35 aa (75%). Gli sportivi più colpiti sono quelli di basso livello agonistico (80%), cioè dilettanti, partecipanti a tornei amatoriali ecc. Ciò è dovuto a minori controlli e a minore accuratezza nei controlli medici. La frequenza della MIS è inoltre maggiore nelle competizioni ufficiali (79%) rispetto agli allenamenti(21%).
Le cause di morte improvvisa da sport
"...nessun caso di morte può essere attribuito all'effetto di un esercizio fisico, ancorché strenuo, su un cuore sano. Per tale motivo, la morte improvvisa di un atleta presuppone il concorso di almeno due fattori fondamentali: l'esercizio fisico, di intensità significativa, ed un substrato patologico, generalmente di natura cardiovascolare".
I substrati della MIS sono in larghissima parte costituiti da cardiopatie o anomalie cardiache "silenti". Nei soggetti di età superiore a 35 annimorti improvvisamente durante l'attività, il substrato che si incontra più frequentemente all'esame autoptico è l'aterosclerosi coronarica (oltre l'80%); placche di colesterolo all'interno delle coronarie (ateromi) che durante lo sforzo possono fissurarsi e trombizzarsi (si forma su di essi un coagulo sanguigno) ostacolando improvvisamente il flusso alle cellule miocardiche di quella zona. Ne consegue:
ischemia → infarto acuto del cuore → morte improvvisa
Molto più raramente l'aterosclerosi coronarica può essere responsabile di MIS in soggetti con meno di 35 aa (forte familiarità, fumatori, ipercolesterolemia). In questi soggetti si riscontrano più frequentemente anomalie congenite dell'origine e del decorso delle arterie coronarie e malattie del miocardio (cardiomiopatie) che in questa fascia di età sono spesso di origine genetica.
La cardiomiopatia ipertrofica(CMI) è una malattie ereditaria, familiare, dovuta ad alterazione dei geni che regolano la sintesi delle proteine contrattili presenti nelle fibrocellule muscolari → aumento dello spessore delle pareti cardiache (soprattutto ventricolo sinistro, a scapito della cavità che si rimpicciolisce, e del setto interventricolare) → alterazioni dell'ECG (nel nostro paese i portatori di questa patologia vengono riconosciuti con facilitàperché l'ECG è obbligatorio per ottenere l'idoneità.
La Cardiomiopatia ventricolare destra aritmogena (CMVDA) o displasia aritmogena del ventricolo destro. La CMVDA è la causa più frequente di MIS (23%). E' una malattia molto insidiosa perché nei casi iniziali non causa una modificazione dell'ECG se vi sono dei sintomi come extrasistolia la diagnosi può essere fatta con maggiore facilità.
Miocardite 5-10% dei casi di MIS. Infiammazione del cuore a decorso più o meno acuto, dovuta nella maggioranza dei casi ad un virus. Esordisce in genere come complicanza di malattie virali comuni (influenza, mononucleosi infettiva, malattie esantematiche). Gli sportivi soprattutto i più giovani devono osservare un adeguato periodo di riposo dopo una malattia infettiva.
Le cardiopatie valvolari sono molto più raramente causa di MIS; sono forme su base congenita, come il prolasso della valvola mitrale, la valvola aortica bicuspide (due lembi invece di tre): facilmente riconoscibili per la presenza di soffi cardiaci al cui riscontro deve seguire un esame ecocardiografico.
I meccanismi della MIS
La MIS avviene attraverso due meccanismi fondamentali:
Di tipo meccanico o emodinamico, legato ad un'emorragia irrefrenabile come nel caso della rottura dell'aorta o di un aneurisma cerebrale;
Di tipo elettrico, l'arresto cardiaco è dovuto all'insorgenza di una aritmia di carattere letale. Meccanismo prevalente (oltre l'80% dei casi), l'aritmia fatale è rappresentata in genere dalla fibrillazione ventricolare (FV), in quest'alterazionel'attività elettrica dei ventricoli diventa totalmente disorganizzata per cui le cellule miocardiche si contraggono in modo caotico e di fatto il cuore si ferma (arresto cardiaco). La FV è tuttavia solo l'espressione ultima di una serie di complessi che per realizzarsi richiedono il concorso di due elementi fondamentali: miocardio malato e l'intervento di fattori scatenanti.
Tra i fattori scatenanti il più importante è rappresentato dall'ischemia, cioè il mancato afflusso di sangue in una zona del muscolo cardiaco.
In un certo numero di soggetti, l'ischemia può manifestarsi in assenza del tipico dolore al petto (angina pectoris). Negli sportivi, questo fenomeno, chiamato ischemia miocardica silente, è stato messo in relazione ad una diminuita percezione del dolore (o ad una soglia dolorosa più alta) dovuta ad un livello più elevato di endorfine, sostanze simili alla morfina che vengono prodotte in maggior misura durante l'esercizio fisico. In questi soggetti sintomi come "fiato corto" "malessere da sforzo" non vanno sottovalutati. Un ruolo importante può essere giocato da eventuali squilibri ionici e/o metabolici es. la disidratazione, un calo della concentrazione nel sangue di magnesio o di potassio o della glicemia (maratona, partita di calcio in un ambiente torrido).
Lo stress psichico è da tempo riconosciuto un elemento chiave nel determinare la morte improvvisa in generale e anche della MIS (prevalenza di eventi fatali nelle competizioni ufficiali rispetto agli allenamenti), notevole è quindi importanza del sistema nervoso autonomo cardiaco. La fase di recupero dopo una competizione sportiva è molto delicata ai fini della possibile insorgenza di aritmie, specie quando lo sforzo si riduce bruscamente e la frequenza cardiaca si riduce molto più velocemente è possibile l'insorgenza di aritmie marcate e sincope. Rispetto al soggetto sedentario nel soggetto allenato si ha una riduzione del tono simpatico a riposo con ipervagotonia e a parità di intensità dello sforzo, un minore aumento del tono simpatico. Questo "adattamento" esercita un effetto protettivo". L'esercizio fisico protegge e nello stesso tempo è in grado di provocare morte improvvisa.
Prevenzione della morte improvvisa da sport
La MIS è un evento raro legato nella maggioranza dei casi a malattie cardiache a decorso silente, che minano alla stabilità del cuore, e che, in presenza di uno o più fattori scatenanti, sono in grado di provocare un'aritmia mortale. Tali malattie sono di difficile diagnosi ed inoltre "disperse" in un gran numero di soggetti sani che praticano attività sportive agonistiche e non agonistiche. Una buona opera di prevenzione dovrebbe prevedere:
Educazione sanitaria dei dirigenti sportivi, degli allenatori, degli atleti e dei loro genitori finalizzata a far sì che lo sport sia praticato correttamente, in maniera adeguata alle capacità individuali ed allo stato di salute del soggetto e sotto sorveglianza da parte del medico;
Opera educativa nei confronti degli "atleti occasionali" di media età spesso inclini a trascurare ogni più elementare norma di prudenza e a mantenere uno stile di vita "dissoluto" (dieta squilibrata, fumo);
Non tacere al medico, nel timore di vedersi negare l'idoneità, i sintomi d'allarme (dolore al torace, affanno, palpitazioni, svenimenti o sincopi) o altri elementi come per esempio una familiarità per la morte improvvisa, che potrebbero permettere di programmare accertamenti più approfonditi, capaci in molti casi di evitare guai ben peggiori.